Хроническая боль представляет собой физическое и психологическое бремя для миллионов людей и является глобальной пандемией для здоровья. Это бремя усугубляется повсеместным упором на биомедицинский подход, который в значительной степени не учитывает психосоциальные компоненты и процессы хронической боли. Это упущение привело к плохому лечению боли, хронификации боли и неправильному использованию фармацевтических препаратов и инвазивных процедур. Исследования показали, что основными предикторами хронификации боли (то есть процесса, в результате которого острая боль становится хронической) являются социальные и психологические факторы, а не чисто биомедицинские. При отсутствии должного внимания эти факторы негативно влияют на лечение боли, снижают эффективность вмешательств и связаны с плохими функциональными результатами и качеством жизни. Это подчеркивает острую необходимость в комплексных подходах к лечению боли, учитывающих биомедицинские факторы, а также когнитивные и поведенческие препятствия на пути усилий по реабилитации боли.

Физическая терапия часто является первой точкой входа в систему здравоохранения для людей, испытывающих боль. Неинвазивный и нефармакологический подход, применяемый физиотерапевтами к лечению боли, делает профессионала идеально подходящим для принятия подтвержденных доказательствами технологий психологически обоснованного обезболивания, которые традиционно игнорируются стандартными биомедицинскими методами лечения. Действительно, теперь ожидается, что физиотерапевты распознают боль, связанную с психосоциальным дистрессом (желтые флажки), и соответствующим образом изменят свой подход к лечению. Однако имеющиеся исследования показали, что психологические аспекты боли недостаточно рассматриваются в программах физиотерапевтического образования начального уровня и в текущих условиях клинической практики. Результаты общенационального опроса 2015 года, в ходе которого оценивалась степень информирования о боли в программах обучения физиотерапевтов начального уровня, показали, что в среднем только 2,7 контактных часа были посвящены психологическому лечению боли.

Растущее количество данных свидетельствует о том, что включение принципов когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), включая терапию принятия и приверженности (ACT), в стандартные физиотерапевтические процедуры может быть эффективным и устранять психологический стресс, связанный с хронической болью. ACT (одним словом) — это процессно-ориентированная когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) третьей волны, которая показала свою эффективность как в отношении физического, так и психического здоровья. ACT использует стратегии принятия, внимательности, приверженности и изменения поведения для повышения психологической гибкости. Психологическую гибкость можно определить как контакт с настоящим моментом и, в зависимости от ситуации, изменение или сохранение поведения на службе выбранных ценностей. Это устанавливается с помощью шести основных процессов, включая принятие, отказ от принятия, осознание настоящего момента, самоощущение как контекст, совершенные действия и ценности. Цель ACT — уменьшить преобладание боли в жизни человека за счет развития психологической гибкости.

В отличие от обучения нейробиологии боли и других психологических подходов, ACT не фокусируется на уменьшении боли, изменении мыслей или изменении представлений о боли, даже если это может происходить. Конечная цель ACT от боли — избавиться от влияния языка и познания на поведение и способствовать прояснению ценностей, чтобы те, кто живет с болью, могли предпринять действия и вернуться к насыщенной, полной и активной жизни. Информированный о ACT подход к лечению боли не направлен на то, чтобы остановить, устранить или контролировать боль, а вместо этого практикующий ACT способствует открытому подходу к человеческой боли и страданиям и перенаправляет поведенческий репертуар в соответствии с личными ценностями и целями. Одна из самых сильных сторон ACT заключается в ее способности бороться с тревогой и депрессией, связанными с болью, а также улучшать функциональные результаты среди различных групп пациентов с хронической болью.

Включение когнитивных и поведенческих методов, таких как ACT, в практику физиотерапии, позволяет профессионалам применять психологически обоснованную физиотерапию (PIPT), биопсихосоциальный подход к реабилитации от боли. PIPT объединяет принципы психологии боли в обычную физиотерапевтическую оценку и лечение и передает когнитивно-поведенческие навыки, чтобы помочь пациентам эффективно справляться с болью. Однако внедрение PIPT сдерживается не только упомянутыми пробелами в обучении боли в текущих программах физиотерапии начального уровня, но и сообщениями о неадекватной профессиональной подготовке, предоставляемой после окончания учебы, — повторяющейся проблеме, возникающей в прошлых усилиях по обучению физиотерапевтов. при использовании биопсихосоциальных вмешательств.

Институт интегративной боли (IPSI) недавно провел курс ACT для лечения хронической боли под руководством физиотерапевтов, направленный на обучение физиотерапевтов и других лицензированных специалистов в области здравоохранения, которые лечат боль. В этом пилотном исследовании суммируются и обсуждаются результаты опроса, проведенного после курса, целью которого был ответ на следующий исследовательский вопрос: Как физиотерапевты воспринимают обучение и применение АКТ при хронической боли для лечения скелетно-мышечной боли ?

Исследование: Материалы и методы

Дизайн исследования . АКТ при хронической боли курс проводил физиотерапевт (JT) с более чем 25-летним стажем обучения физиотерапевтов последипломного образования в области комплексного лечения боли. Курс проводился онлайн в течение 8 недель. Новый контент доставлялся еженедельно по электронной почте, а общее время обучения составляло 30 часов. Курс был адресован физиотерапевтам и другим специалистам по обезболиванию, и в общей сложности курс прошли 65 участников. Более 90% участников курса зарегистрировались как физиотерапевты. Остальные участники включали психологов, эрготерапевтов, медсестер и тренеров по здоровью. Участники могли просматривать учебные материалы сколько угодно раз. Тренинг также включал в себя 4 коучинговых телеконференции в режиме реального времени (по 120 минут каждая), которые включали вопросы и ответы, ролевые игры, экспериментальные упражнения и обсуждение подходов к вмешательству в конкретных ситуациях. Один звонок был проведен через 4 недели курса, другой — в конце курса (8 недель), а оставшиеся два звонка были проведены после даты окончания курса на 12-й и 16-й неделе, соответственно. Кроме того, был создан онлайн-форум для открытого взаимодействия и открытого общения между тренером и слушателями в промежутках между коучинговыми звонками.

Обучение было сосредоточено на преподавании теоретических и практических аспектов, связанных с основными принципами ACT:

1) теория реляционных фреймов, функциональный контекстуализм и наука, поддерживающая ACT;

2) работоспособность и эмпирическое избегание;

3) осознание настоящего момента и самость как контекст;

4) дефузия;

5) акцепт;

6) ценности;

7) совершенное действие;

8) руководство и протокол для использования в клинике. Каждая тема включала в себя примеры метафор и действий для эффективного проведения АКТ при хронической боли в контексте физиотерапевтической практики.

В качестве меры самооценки также был предоставлен инструмент для самооценки базовой терапевтической позиции АКТ и основных компетенций. Полный обзор схемы обучения можно найти здесь.

Оценка курса . В конце курса участников попросили заполнить добровольный онлайн-опрос из 15 вопросов, чтобы указать на их удовлетворенность обучением, а также на их восприятие обучения и внедрения ACT в лечить скелетно-мышечные боли. Опрос был анонимным; не было собрано никаких идентифицирующих данных ни о каком человеке. Вопросы анкеты курса были смоделированы после обзора темы и подтемы, описанных Холопайнен и др.

Участники оценили курс ACT при хронической боли путем анонимного опроса, проведенного через четыре месяца после окончания курса. Опрос, проведенный 25 участниками, был направлен на то, чтобы получить оценку участниками полученного обучения, а также предварительную оценку его эффективности после перевода в практическую среду.

Кроме того, 7 соответствующих подтем, касающихся обучения ACT, появились из открытых закончился вопрос № 15 ( Что было у тебя произвольное впечатление о курсе ?) Полный список открытых ответов на вопросы см. в Таблице 2.

  1. Тренинг восполнил пробел в знаниях о том, как оценивать и лечить психологические факторы, связанные с болью.
  2. Комбинация предварительно записанных обучающих видео, чтения и экспериментальных упражнений имела решающее значение для закрепления знаний.
  3. Коучинговые звонки были полезной частью тренинга и помогли перевести знания курса и применить их в клинической практике.
  4. Возможность практиковаться в группе с единомышленниками была важнейшим компонентом укрепления доверия.
  5. Постоянное общение, налаживание контактов и наставничество через онлайн-форум позволили участникам своевременно заполнить материалы курса, оставаться на связи и делиться историями и опытом применения материала на практике.
  6. Позиция ACT, заключающаяся в том, чтобы не изменять боль или связанное с ней психологическое содержание (например, не менять мысли, связанные с болью убеждения, переосмысление боли), может противоречить другим психологически обоснованным подходам, применяемым в физиотерапевтической практике, и потребовала некоторого времени для практикующих врачей, чтобы обработать и интегрировать с другими методами обучения боли и психосоциальными теориями боли.
  7. Некоторые практикующие заявили, что ACT помогла им справиться со стрессом и эмоциональным выгоранием, связанным с работой, и перестать бороться за исправление или излечение каждого пациента, страдающего от боли.

Хроническая боль по-прежнему наносит огромный урон экономическому, социальному и психическому благополучию пострадавших. Несмотря на широкое признание необходимости альтернативных вариантов лечения, принятие психологических стратегий медицинскими работниками, в том числе физиотерапевтами, значительно отстает от медицинских инноваций и подходов на основе лекарств, которые обычно являются дорогостоящими, потенциально опасными и часто неэффективными. Чтобы правильно осмыслить и реализовать на практике биопсихосоциальные принципы ухода за пациентами, физиотерапевтам необходимо оценить и быть готовыми к работе с множеством биологических, психологических, когнитивных и социальных факторов.

Польза АКТ, проводимая физиотерапевтами, для улучшения самоконтроля боли и повышения качества жизни людей, страдающих от боли, подтверждается недавними исследованиями. В недавнем рандомизированном контролируемом исследовании результаты физиотерапии на основе данных ACT (PACT) сравнивались с обычной физиотерапией для взрослых с хронической болью в пояснице. Результаты показали, что PACT был связан со значительно более высоким краткосрочным улучшением инвалидности, специфическим функционированием пациента, физическим здоровьем и верностью лечения. Между тем, одноуровневое исследование, в котором оценивались результаты 8-недельной программы комбинированных упражнений и АКТ, направленной на пациентов с хронической болью, показало улучшение большинства исходов после вмешательства и сохранение многих изменений при последующем наблюдении в течение одного года.

Однако многие усилия по обучению физиотерапевтов биопсихосоциальным вмешательствам пока не оправдали ожиданий, что привело к неполному пониманию и фрагментарному оказанию психологически обоснованной помощи. В недавнем исследовании были проанализированы 12 опубликованных исследований для оценки восприятия физиотерапевтами обучения и внедрения биопсихосоциальных вмешательств для лечения скелетно-мышечной боли. В выводах подчеркивалось, что, хотя физиотерапевты «сообщили о сдвиге в сторону более биопсихосоциальных и личностно-ориентированных подходов, обучающие вмешательства недостаточно помогли им почувствовать уверенность в выполнении всех аспектов» (конкретных методов лечения). Другое исследование, в котором рассматривались 5 контролируемых рандомизированных исследований (CRT), пришло к выводу, что «при дополнительном обучении физиотерапевты могут проводить эффективные поведенческие вмешательства. Однако без обучения или ресурсов успешный перевод и внедрение остаются маловероятными ». Кроме того, пионерские усилия по внедрению АКТ в программу реабилитации боли под руководством физиотерапевтов подчеркнули, что физиотерапевтам не нравится переход от «фиксации» к «сидению с», предложенный принципами АКТ. Таким образом, хотя физиотерапевты занимают ключевую позицию в консервативном лечении боли и предотвращении чрезмерного использования как безрецептурных, так и рецептурных анальгетиков при хронических болевых состояниях с помощью когнитивных / поведенческих методов, существует очевидная необходимость предоставить им качественное обучение, которое увеличивает шансы на эффективное воплощение в жизнь.

Важно отметить, что отзывы физиотерапевтов, прошедших наш тренинг по ACT при хронической боли, свидетельствовали как о высоком удовлетворении проведенным тренингом, так и о повышении уверенности в том, что ACT в их практике будет. Хотя период времени, предоставленный для оценки того, может ли изученное содержание эффективно применяться на практике, был ограничен (ответы на анкету были записаны через четыре месяца после окончания курса), все участники согласились с тем, что обучение было оптимальным, и курс помог им реализовать новый подход к лечению боли. В будущих исследованиях следует изучить верность лечения, долгосрочные результаты, а также разработку и проверку шкалы для измерения знаний и концепций, навыков и методов, а также концептуализации психологической гибкости в практике физиотерапевта.

В заключение , как наш собственный, так и предыдущий опыт убедительно свидетельствуют о том, что АКТ может быть очень ценным для адаптации к практике физиотерапии и сложной клинической и психосоциальной среде, представленной многими состояниями хронической боли. С этой целью обучение специалистов и консультации по проведению АКТ в соответствии с предписаниями PIPT помогут специалистам по обезболиванию обеспечить эффективное лечение и улучшить качество жизни людей, страдающих от боли.