Хроническая боль влияет не только на физические, но и на психологические и социальные аспекты повседневной жизни. В то время, когда страдают миллионы американцев, а его распространенность продолжает расти во всем мире, эффективных методов лечения крайне не хватает. То, как люди справляются с хронической болью, может сильно повлиять на ее влияние на психическое здоровье, социальные взаимодействия и физические функции. В медицинских профессиях, и особенно в физиотерапии, существует большой интерес к психологическим вмешательствам, таким как ACT, направленным на изменение отношения людей, страдающих хронической болью, от боли. Данные свидетельствуют о том, что осознанное принятие обстоятельств, связанных с переживанием боли, и, следовательно, принятие ценностно-ориентированного поведения может значительно улучшить качество жизни, даже если интенсивность боли остается неизменной.

Это основная цель терапии принятия и приверженности (ACT), контекстной формы более традиционной когнитивно-поведенческой терапии (CBT). Вместо того, чтобы пытаться реструктурировать и обратить вспять дезадаптивные (вызывающие боль) мысли и поведение, как это делает КПТ, АКТ не уделяет внимания попыткам контролировать или уменьшить боль и связанные с ними мысли и чувства, вместо этого сосредотачиваясь на изменении функции этих переживаний и влиянии, которое они оказывают. по поведению.

Кому может быть полезна терапия принятия и приверженности?

Однако, поскольку не все пациенты хорошо реагируют на эти вмешательства, вопрос о том, кому может помочь АКТ или другие психологические подходы, остается открытым и актуальным. В повседневной физиотерапевтической практике мы задумываемся над этим вопросом перед каждым новым пациентом. Возраст — критический фактор? А как насчет продолжительности боли? Успешные или неудачные методы лечения? Есть ли психологические (тревога, депрессия), социальные (отношения) проблемы или проблемы с работой, которые усугубляют бремя хронической боли?

Чтобы решить эту проблему, исследовательские группы по психологии и физиотерапии пытаются определить конкретные, основанные на фактах предикторы и модераторы результата лечения. «Предикторы и модераторы — это характеристики человека (например, возраст, тяжесть симптомов и убеждения в отношении боли), которые присутствуют до начала лечения и могут влиять на реакцию человека, независимо от того, какое лечение изучается (предиктор), или по-разному от одного обращения к другому (модератор) ».

Моделирование данных для прогнозирования успеха ACT у людей с хронической болью

В исследовании 2018 года, опубликованном в European Journal of Pain исследователями из Великобритании, сравниваются исходные и пост-лечебные оценки ключевых процессов ACT (принятие, децентрализация) и переменных, связанных с болью, и сравниваются их с демографическими данными, чтобы оценить, какие факторы могут предсказать успех лечения.

Участники имели право на участие, если их постоянная боль длилась не менее шести месяцев и оказывала значительное влияние на качество их жизни или повседневное функционирование. Считалось, что пациенты вряд ли получат пользу от лечебного подхода и исключались из исследования, если у них было плохо контролируемое медицинское или психиатрическое состояние, или если они имели тяжелую физическую инвалидность или когнитивные нарушения, которые могли помешать их способности участвовать в групповом лечении.

В исследовании приняли участие 609 человек (195 мужчин, 414 женщин). Их средний возраст составлял 46 лет, а продолжительность боли — 12,7 года.

Программа лечения боли на основе ACT была разработана междисциплинарной командой, состоящей из психологов, эрготерапевтов, физиотерапевтов, медсестер и врачей. Большинство сеансов проводилось психологами, физиотерапевтами и эрготерапевтами, обученными ACT, которые обычно работали в рамках этой модели. Группы до 12 участников получали четыре 8-часовых занятия в неделю в течение четырех недель. Демографическая информация и информация, связанная с болью, включая возраст, пол, этническую принадлежность, местонахождение боли, продолжительность боли, лекарства и использование медицинских услуг, была собрана в первый день программы. Несколько самоотчетов были также заполнены в первый и последний день вмешательства:

  • Состояние здоровья оценивалось с помощью краткого опроса о состоянии здоровья (SF-36), который включает восемь подшкал, отражающих основные аспекты здоровья и функционирования.
  • Депрессия измерялась с помощью инструмента PHQ-9, который оценивает тяжесть депрессивных симптомов и реакцию на лечение. Этот вопросник был включен, потому что предыдущий обзор исследований контекстной КПТ при хронической боли показал, что депрессия является потенциально важным предиктором исхода.
  • Интенсивность боли оценивали по стандартной 10-балльной шкале.

Участники также заполнили пять анкет для оценки базовой психологической гибкости:

  • Опросник принятия хронической боли (CPAQ), состоящий из 20 пунктов оценки принятия хронической боли, который содержит 2 подшкалы: активность , которая дает оценку способности выполнять желаемое действия, несмотря на наличие боли, и готовность к боли , которая измеряет избегание боли, предпринимая попытки контролировать или уменьшить боль.
  • Опросник Cognitive Fusion Questionnaire (CFQ), состоящий из 13 пунктов для измерения когнитивного слияния и разделения, а именно степени запутанности или отстраненности от негативных мыслей, влияющих на поведение.
  • Принятие и опросник действий (AAQ-II), состоящий из 7 пунктов самоотчетной меры эмпирического принятия или избегания.
  • Анкета о приверженности действию (CAQ) — показатель самоотчета о совершенных действиях, разработанный у людей, обращающихся за лечением. при хронической боли. Использовалась оригинальная версия из 18 пунктов.
  • Опросник по опыту (EQ) оценивает децентрализацию («способность наблюдать свои мысли и чувства как временные объективные события в уме, а не как отражение мыслей. «Я», которые обязательно истинны ») и размышления (многократное повторение негативных мыслей или проблем).

О чем на самом деле говорят нам все эти данные?

Хотя категориальные переменные (например, пол, статус занятости) можно легко коррелировать с интересующими результатами, наличие непрерывных переменных / факторов риска (например, возраст, продолжительность боли и т. д.) в клинических исследованиях представляет собой серьезную проблему при попытке моделировать их влияние на результат лечения. Проблема становится более сложной, когда данные ограничены (небольшой размер выборки) и / или учитываются несколько переменных (многомерный анализ).

Традиционный регрессионный анализ обычно предполагает линейный тренд, но, как и эффект лекарственного средства, может быть незначительным при очень низких дозах, оптимальным при средних дозах и летальным при высоких дозах, или может иметь краткосрочные или долгосрочные эффекты, линейные. модели редко отражают реальную динамику взаимосвязи между исходными непрерывными переменными и наблюдаемыми результатами. Непараметрические регрессионные модели предпочтительнее, когда взаимосвязь (то есть функциональная форма) между ответом на лечение и независимыми переменными (предикторами) неизвестна и может быть нелинейной. Однако выбор из нескольких возможных стратегий регрессионного моделирования непрост и может критически повлиять на интерпретацию результатов.

Принимая во внимание эти предостережения, исследование было направлено на изучение того, «может ли подход МФУ, основанный на теории, к моделированию непрерывных результатов, предсказать результаты в программе лечения боли на основе ACT».

Таким образом, моделирование с несколькими переменными было выполнено с использованием подхода с использованием дробных полиномов с несколькими переменными (MFP), методологии нелинейной регрессии, которая позволяет определить влияние переменных-кандидатов (предикторов) на модель. Эти переменные отражали ключевые процессы модели психологической гибкости, т. Е. Исходные баллы по CFQ, CAQ, AAQ-II, CPAQ и подшкалу децентрализации EQ (все непрерывные переменные), а также демографические или связанные с болью переменные, такие как пол ( бинарная переменная), возраст, депрессия (измеряется с помощью PHQ-9), продолжительность боли (все непрерывные переменные) и статус занятости (категориальная переменная).

Чтобы определить, улучшило ли моделирование непрерывных переменных с использованием подхода MFP соответствие модели (то есть насколько точно модель соответствует фактическому распределению данных) по сравнению с моделью, которая предполагала, что все взаимосвязи были линейными, оценка соответствия модели была проведена на 4 регрессионных моделях. генерируется методом MFP с использованием оценок байесовского информационного критерия (BIC). Далее были проведены статистические тесты для оценки стабильности модели и изменчивости данных.

Каковы наилучшие предикторы успеха ACT?

С помощью этого подхода оценки результатов лечения были предсказаны по четырем параметрам ответа:

  1. Физическое функционирование (SF-36): безработица, категория занятости «другая» (пенсионер, сиделка, домохозяйка / домохозяйка, волонтер), децентрализация и PHQ-9 значительно предсказал пост — баллы результатов лечения. А именно, трудоустройство и более низкий исходный показатель децентрализации могут быть связаны с лучшими результатами.
  1. Социальное функционирование (SF-36): отсутствие работы и исходный PHQ-9 были двумя более сильными предикторами изменений социального функционирования после лечения. А именно, работа и более низкий уровень депрессии на исходном уровне могут быть связаны с лучшими результатами.
  1. Эмоциональное функционирование (подшкала психического здоровья SF-36) : отсутствие работы, исходная оценка AAQ-II и исходная оценка PHQ-9 достоверно предсказывали оценку после лечения. А именно, наличие работы, более высокая исходная приемлемость и более низкая исходная депрессия могут быть связаны с лучшими результатами.
  1. Интенсивность боли (оценка по стандартной шкале от 0 до 10): отсутствие работы, децентрализация и исходный показатель PHQ-9 значительно предсказал пост- баллы лечения по интенсивности боли. А именно, трудоустройство, более низкий исходный показатель децентрализации и более низкая исходная депрессия могут быть связаны с лучшими результатами.

Авторы отмечают, что значительное улучшение наблюдалось во всех областях, и что участники, которые не завершили лечение (n = 43), получили значительно более низкие баллы по исходному социальному функционированию и психическому здоровью, чем те, кто завершил лечение. Интересно, что регрессионный анализ показал, что предположение о линейных функциях может быть достаточным для всех моделей, за исключением модели, описывающей исходы интенсивности боли, которая показала более сложные взаимосвязи между предиктором и исходом.

Интересно, что регрессионный анализ показал, что предположение о линейных функциях может быть достаточным для всех моделей, за исключением модели, описывающей результаты интенсивности боли. , который показал более сложные отношения предиктор-результат. Нажмите, чтобы написать твит

Социальная среда и психическое здоровье: хорошие прогнозы результатов ACT?

Хотя авторы предупреждают, что уникальные эффекты были небольшими, результаты исследования показали, что социально-экономические (статус занятости) и психическое здоровье (депрессия) показатели были наиболее распространенными факторами, предсказывающими успех АКТ у пациентов с хронической болью. Взаимосвязь между этими предикторами и эффективностью лечения лучше всего описывалась простыми линейными корреляциями, подтверждающими их достоверность и предполагающими возможное обобщение для других популяций пациентов.

Определение того, может ли новый клиент получить пользу от психологически обоснованной помощи, может быть сложной задачей в практике физиотерапии. Однако тот факт, что психосоциальные факторы неразрывно связаны с индивидуальным переживанием боли, напоминает нам, что точные знания и эффективное применение поведенко-когнитивных стратегий для управления хронической болью имеют первостепенное значение для улучшения реакции на лечение. Как отмечают авторы исследования: « Если оценки человека по определенным аспектам психологической гибкости в начале лечения действительно связаны с результатом, то нацеливание на определенные аспекты психологической гибкости на раннем этапе лечения может быть ключом к максимальному увеличению изменений ”.

Мы с нетерпением ждем новых исследований предикторов лечения, модераторов и конкретных процессов, вызывающих изменения (посредников), которые помогут нам адаптировать терапию, ориентированную на пациента, чтобы уменьшить влияние хронической боли на физические функции, психическое напряжение и социальные взаимодействия.

Тот факт, что психосоциальные факторы неразрывно связаны с индивидуальным переживанием боли, напоминает нам, что краткие знания и эффективное выполнение поведенческих когнитивные стратегии для управления хронической болью необходимо улучшить.