Эмоциональное расстройство — распространенный, но редко решаемый аспект хронической боли, растущей проблемы со здоровьем, от которой страдают миллионы американцев. Снижение подвижности, ограничения в повседневной деятельности, зависимость от опиоидов, тревога и депрессия, а также плохое восприятие здоровья или снижение качества жизни — одни из наиболее частых проблем, с которыми сталкиваются люди с хронической болью. Больше всего страдает пожилое население, которое из-за ограничений мобильности больше всего нуждается в физиотерапии на дому. Тем не менее, вызывает озабоченность отсутствие исследований о том, какие стратегии лучше подходят для лечения хронической боли в домашних условиях.

Учитывая чрезмерную зависимость от опиоидов и серьезные побочные эффекты, которые они вызывают, особенно у пожилых людей, принимающих несколько рецептурных лекарств, системы общественного здравоохранения способствовали переходу от обезболивающих к немедикаментозным вмешательствам для лечения и лечения хронической боли. во всем мире. Физическая терапия обычно назначается при хронической боли, но практика традиционно сосредоточена на улучшении физических функций, игнорируя при этом когнитивные и эмоциональные компоненты переживания хронической боли.

Физиотерапия обычно назначается при хронической боли, но эта практика традиционно сосредоточена на улучшении физических функций, игнорируя когнитивные и эмоциональные компоненты переживания хронической боли. Нажмите, чтобы написать твит

Протокол домашнего ухода на основе КПТ при хронической боли у пожилых людей

Исследование 2017 г., опубликованное в Журнале Американского гериатрического общества. описывает результаты протокола самоконтроля боли, проведенного физиотерапевтами для пожилых людей с ограничивающей активность болью, получавших помощь на дому. Это было кластерное рандомизированное прагматическое исследование — исследование, в котором группы субъектов рандомизированы по разным лечебным группам, чтобы оценить эффективность лечения или вмешательства в реальном сценарии здоровья, который отражает повседневную клиническую практику.

В исследование были включены 588 пациентов в возрасте 55 лет и старше, которым была оказана медицинская помощь на дому, которые поступили с назначением физиотерапии, подтвердили боль, ограничивающую активность, и сообщили о боли ≥3 баллов по шкале от 0 до 10.

В общей сложности 17 реабилитационных бригад (каждая из которых состоит не менее чем из 15 медсестер) из некоммерческого агентства по уходу на дому Нью-Йорка были рандомизированы для оказания обычной помощи (UC; 8 команд) или UC плюс протокол самоконтроля когнитивно-поведенческой боли (CBPSM) (9 команд).

Обучение вмешательству: PT из 9 команд вмешательства приняли участие в 2 учебных занятиях по полдня, запланированных с интервалом в 3 недели, чтобы узнать, как разработать протокол CBPSM, сочетающий в себе методы самоконтроля боли и упражнения для использования в центрах для пожилых людей. Этот протокол был ранее протестирован в пилотном исследовании с участием одной руки, которое продемонстрировало предварительную эффективность в снижении боли и связанной с болью инвалидности у пожилых людей с хронической болью в пояснице. Об адаптации, осуществимости и приемлемости программы также сообщалось в предыдущих исследованиях. В общей сложности 285 участников получили помощь от ПК, рандомизированного в группу вмешательства. PT предоставили пациентам буклет, чтобы усилить содержание CBPSM и попросить их просмотреть его между сеансами лечения и напомнить им о необходимости практиковать все новые и ранее изученные методы между сеансами. СТ не знали, что они участвовали в клиническом исследовании; вместо этого им сказали, что тренинг был частью инициативы по повышению качества, санкционированной агентством по уходу на дому для уменьшения болевых ощущений среди пациентов агентства.

Обычный уход: после первоначальной комплексной оценки физического и психологического состояния пациентов, домашней обстановки, использования вспомогательных устройств или потребности в них, домашнее здоровье было определено лечащим врачом в сроки терапевтических целей, частота и продолжительность лечения, определение оборудования, которое будет заказано, и план выписки. Затем были разработаны индивидуальные программы упражнений, направленные на увеличение силы, снижение риска падений и улучшение диапазона движений, походки и / или переносимости, баланса или координации, а также активности повседневной жизни (ADL). В общей сложности 303 пациента получили помощь от PT в одной из 8 групп UC.

Пациенты в обеих группах получали в среднем 8 посещений на дому (обычно 2 раза в неделю), а результаты исследования оценивали научные сотрудники, не знавшие группового статуса участников как до (исходный уровень), так и через 60 дней после включения.

Основные результаты включены:

  • инвалидность, связанная с болью , измеренная с помощью анкеты по инвалидности Роланда-Морриса, в которой оценивается влияние боли на функции пациентов в день интервью.
  • Интенсивность боли за последнюю неделю, измеренная с помощью Краткой инвентаризации боли.
  • Скорость ходьбы , определяемое путем измерения времени, в течение которого пациенты прошли 10 футов в обычном темпе.
  • Функциональное состояние , оценивается как способность пациентов выполнять самостоятельно или с помощью 7 инструментальных и 7 основных ADL.

Вторичные результаты включали:

  • Симптомы депрессии , по оценке с использованием шкалы депрессии PHQ-8 из опросника о здоровье пациента.
  • Самостоятельная боль эффективность , мера уверенности человека в своей способности выполнять действие или конкретное поведение, необходимое для достижения цели или результата; это было проверено с помощью опросника самооценки боли (PSEQ).

Эффективность лечения оценивалась с учетом нескольких демографических переменных (пол, раса, семейный и социально-экономический статус и т. д.) и с учетом трех типы боли, от каждого из которых страдают ~ 33% пациентов в каждой группе:

  1. Артрит, но без хирургической боли
  2. Артрит с хирургической болью
  3. Другие типы хронической боли

Результаты. Несмотря на прошлые данные, свидетельствующие о том, что у пациентов, оказывающих помощь на дому, можно добиться лучших результатов, связанных с болью и инвалидностью, при использовании подхода на основе КПТ, исследование показало, что добавление протокола CBPSM к обычному уходу не принесло дополнительной пользы пациентам. Таким образом, оба метода лечения одинаково хорошо работали для всех демографических переменных и категорий боли:

  • Существенные и похожие улучшения по всем первичным исходам, а именно по инвалидности, связанной с болью, интенсивности боли, скорости походки и функциональному статусу, наблюдались в обеих группах.
  • Симптомы депрессии и самоограничение боли Показатели эффективности также значительно и в одинаковой степени улучшились после любого вмешательства.
  • Кроме того, не было обнаружено различий в лечении в анализах подгрупп по полу, расе / этнической принадлежности, типу боли, хронизации боли, количеству участков боли, уровню образования участников, а также исходным депрессивным симптомам или оценкам самоэффективности боли.

Авторы указывают на некоторые возможные причины того, почему протокол на основе КПТ не смог обеспечить преимущества, выходящие за рамки обычного лечения PT. Например, около двух третей всех пациентов недавно были выписаны из больниц, поэтому внедрение протокола CBPSM было, возможно, более трудным при переходе к уходу на дому. Но наиболее вероятная причина, по мнению авторов исследования, заключается в том, что PT не предоставили протокол в соответствии с инструкциями. Изучив опыт использования протокола физическими лицами, они пришли к выводу, что «терапевтам было комфортно проводить протокол, но они делали это нечасто».

Недостаток времени во время визита к пациенту был назван наиболее распространенным препятствием, поскольку специалисты отметили, что для внедрения протокола потребуется дополнительные 15-20 минут, при этом полностью удовлетворяя потребности пациентов. Специалисты по вмешательству также упомянули, что некоторые пациенты не хотели принимать протокол, потому что они «не думали, что методики будут работать» или считали, что «учебные материалы требуют слишком много чтения». Наконец, PT сообщили, что «не все пациенты соблюдали правила ведения дневника или практиковали техники между сессиями» .

Авторы выдвинули некоторые рекомендации по улучшению применения психологически обоснованных подходов в будущих вмешательствах:

  • Мониторинг и рассмотрение (при необходимости) верности лечения, а также обеспечение постоянной поддержки провайдеров, реализующих любую новую программу. Учитывая сложность домашнего медицинского учреждения, также необходимо тщательное планирование и постоянное участие руководителей и сотрудников программы.
  • Решение сложных проблем со здоровьем большинства пожилых пациентов на дому. Другие аспекты ухода за пациентами, особенно для тех, кто недавно был госпитализирован, могут иметь более высокий приоритет, чем изучение стратегий снятия боли.
  • Принимая во внимание дополнительное время, необходимое персоналу для изучения новых методов и долгосрочные перспективы. последствия новых задач для клинической нагрузки.

С другой стороны, стоит отметить, что протокол включал некоторые элементы когнитивно-поведенческой терапии (навыки совладания, тренировка релаксации), но в нем отсутствовала когнитивная реструктуризация, что очень важно. часть стандартных вмешательств КПТ. Это упущение в протоколе CBPSM, по-видимому, основано на выводах из предыдущего исследования, опубликованного в The Clinical Journal of Pain , в котором больше внимания уделялось навыкам преодоления боли, чем методам когнитивной реструктуризации.

Результаты этого исследования контрастируют с результатами двух клинических испытаний. Один из них, опубликованный в Arthritis Care & Research , показали, что протокол PT, сочетающий тренировку когнитивных и поведенческих навыков преодоления боли и упражнения, улучшает физическое функционирование у пожилых людей с остеоартритом коленного сустава. Другой, опубликованный в Pain , продемонстрировал значительное улучшение болевого дистресса, инвалидности и настроения у пожилых людей с хронической нераковой болью, которые получали комбинированный протокол КПТ и упражнений, по сравнению с контролем только с упражнениями.

Возможности и препятствия на пути к эффективным стратегиям PIPT

Физиотерапевты находятся в уникальном положении, чтобы предлагать ориентированные на пациента когнитивные / поведенческие методы лечения, такие как КПТ и терапия принятия и приверженности (ACT), чтобы уменьшить физическое и психическое бремя боли. Тем не менее, существует ряд воспринимаемых препятствий, которые, как правило, упоминаются специалистами по физическому развитию, как препятствующие применению психологически обоснованной физиотерапии (PIPT):

  • Отсутствие практических навыков.
  • Проблемы с возмещением расходов.
  • Осознанная необходимость уделять приоритетное внимание физическому уходу.
  • Ясность ролей и индивидуальный объем практики
  • Управление ожиданиями общественности относительно роли PT
  • Неопределенность в отношении того, когда следует направить клиента к психологу.
  • Отсутствие знаний и понимания из-за ограниченного формального обучения

Практические и консультационные ограничения в виде временных ограничений.

  • PT, возможно, потребуется строго придерживаться протокола и продолжить обучение, чтобы отточить свои навыки.

Физиотерапевты находятся в уникальном положении, предлагая ориентированные на пациента когнитивные / поведенческие методы лечения, такие как КПТ и терапия принятия и приверженности (ACT), чтобы уменьшить физическое и психическое бремя боли.